Jeg har gennem længere tid oplevet en del misforståelser omkring clear aligners. I det følgende vil jeg forsøge, at gøre rede for nogle af de myter, der lader til at knytte sig til behandling med clear aligners.
For en god ordens skyld vil jeg nævne, at min beskrivelse af "behandlingsplan", "setup" og "clincheck" dækker over den digitale behandlingsplan, som udarbejdes på/af alignerproducenternes software.
Da der knytter sig nogle termer til de forskellige systemer har jeg valgt, at beskrive "engagers", "Dutter" eller "Knapper" som "attachments", idet attachments synes at være den mest kendte term blandt danske kolleger.
Jeg håber du vil tage godt imod mit første blogopslag.
God fornøjelse.
MYTE 1
Den første behandlingsplan / Setup, leveret af alignerfirmaet er nøje planlagt af en specialist og kan godkendes uden korrektioner.
Desværre vil dette aldrig ske - du har formodentligt større chance for at vinde 7 rigtige i lotto to uger i træk, end at få en optimal behandlingsplan! Der er adskillige grunde til dette - en væsentlig er, at de teknikere (eller AI), der udfører behandlingsplanerne, ikke er klinikere og ikke har nogen form for klinisk ekspertise. Det kommer ofte til udtryk i den måde behandlingssekvenserne planlægges og attachments placeres (eller undlades).
Derudover kan der være uforudsigeligheder med aligner materialet eller biologien, hvilket kan medføre, at tænderne ikke tracker helt perfekt i henhold til det digitale setup. Selv i behandling med fast apparatur places brackets og wirer af og til på en måde så der planlægges en overkorrektion, hvorved det ønskede slutresultat nemmere opnås. Dette er ikke anderledes med aligner-behadlinger, hvor betydelige overkorrektioner af og til skal indbygges i setuppet for at opnå et ideelt resultat.
MYTE 2
Jeg kan stole på, at teknikeren udfører behandlingsplanen så jeg kritikløst kan klikke på “accept” knappen.
Vi bør aldrig stole på, at en tekniker leverer den perfekte behandlingsplan, da vi har brug for at vurdere denne ud fra et fagligt og klinisk perspektiv. Hvis vi ikke gør dette, udfører vi bare “tegnefilms-ortodonti”. Vi er nødt til at forstå forudsigeligheden af tandbevægelser såsom distalisering, korrektion af klasse II eller klasse III for at forstå, hvad vi kan opnå klinisk. Desuden er vi nød til at forholde os til biotype, risikovurdering, placeringen af tænderne i patientens ansigt og effekten fra og på blødtvævet omkring tænderne. Både på kort- og på langt sigt.
Isaac Newton gav udtryk for følgende: "For hver kraft er der en lige så stor og modsat rettet kraft”. Viden om biomekanik er afgørende for at forstå placeringen og designet af attachements baseret på forskellige tandbevægelser og den følgende gensidige påvirkning af tandbevægelser på tilstødende tænder. Uden denne viden vil en forkert placering og udformning af attachemnts medføre mangelfuld tandkorrektion eller “seatning” over tid og dermed reducere, eller muligvis eliminere effektiviteten af de tandbevægelser, der er planlagt i alignernes design.
Derudover er en grundig viden om korrekte sekvenser af behandlingen afgørende. Tandbevægelser kan begrænses af uhensigtsmæssig sekvensering og de begrænsninger der er ved brugen af clear aligners. En af de store udfordringer med enhver aligner-behandling er, de “tracking issues”, der opstår når aligners ikke slutter tæt omkring tænderne. De vil typisk medføre, at hver efterfølgende aligner kommer til at passe mindre godt end den forrige. De manglende bevægelser kan medføre en dominoeffekt, så man efter adskillige uger kan få en fornemmelse af at skulle starte forfra.
Jeg har sjældent været involveret i planlægningen af en aligner case, hvor jeg ikke skulle udføre mindst 2, hvis ikke 3, 4, 5 eller 6 korrektioner af det digitale setup, før jeg godkendte den endelige behandlingsplan. (Den eneste undtagelse forekommer når jeg selv udformer hele setuppet manuelt i min egen software - dette er dog så tidskrævende, at det ikke kan anbefales praktiserende tandlæger, ud fra et produktivt perspektiv)
MYTE 3
Alle bevægelser er ens
Alle typer alignersoftware bruger specifikke attachments og forskellige bevægelseshastigheder til forskellige tandbevægelser på forskellige tænder. Når det så er sagt, er der situationer, der kræver forskellige attachments og forskellige hastigheder i tandbevægelserne for at opnå et mere forudsigeligt resultat. Tandlæger med stor erfaring med aligners, har med sikkerhed oplevet udfordringer med forudsigeligheden af tandbevægelser, der kræver betydelig ekstrusion, rodtorque og/eller rotation af meget runde- eller ovale tænder.
Som et af mange eksempler på udfordringer med attachments kan jeg nævne, at vi har set, hvordan mangelfuld korrektion af anterior crowding kan medføre, at laterale incisiver intruderes, som følge af at kontaktpunkterne ikke tracker som de skal og derved skubber incisiverne mere apicalt. I denne type cases vil der derfor oftest være behov for attachments på de laterale incisiver for at forhindre uønsket intrusion. (Også selvom der ikke blev anbefalet attachements i det oprindelige setup fra aligner-producenten)
Mange af de mere krævende bevægelser - såsom rotationer af crowdede tænder, “bodily movement” af tænder ind i ekstraktions-sites eller ekstrusion af tænder - kræver en vis mængde plads omkring hele tanden for at kunne udføres forudsigeligt. Dette tillader, at aligneren får bedre “fat” omkring tænderne og dermed bedre kontrollerer bevægelserne.
I disse mere komplekse cases, er det sjældent nok blot at se på det initiale setup og sammenholde det med det sidste stadie i planen. Man skal se på hvert trin i processen for at vurdere pladsbehovet, samt hvordan de enkelte tænder skal bevæge sig på hvert trin i behandlingssekvensen.
MYTE 4
Man behøver kun at tage et simpelt certificeringskursus for at kunne bruge clear aligners korrekt.
Der har været betydelige fremskridt inden for clear aligners i løbet af de sidste fem år - korrektion af klasse II- eller klasse III-malokklusioner er blevet mere forudsigelige ved at kombinere aligner-behandling med forskellige former for forankring (elastikker og /eller mini implantater)
Vi har set eksperimenter med hybridsystemer, der kombinerer clear aligners med forskellige former for metalbuer. Dette i et forsøg på at kompensere for nogle af de bevægelser, der typisk er vanskeligere med clear aligners end med fast apparatur. Nogle behandlere vælger at udføre 80-90% af behandlingerne med clear aligners, hvorefter de vanskeligste bevægelser for clear aligner systemer korrigeres ved i en kort periode, at anvende brackets og wires.
I takt med at Invisaligns patenter er udløbet, er der dukket mange virksomheder op, der tilbyder egne clear aligner systemer til tandlæger og ortodontister. Imidlertid er ikke alle clear aligner systemer ens. Der er relativt store forskelle i selve aligner materialet. Ligesom vi har set betydelig forskelle i forarbejdningen af materialet. Designet, størrelsen og fleksibiliteten i placeringen af attachments varierer en del. Ligesom den software, der anvendes til behandlingsplanlægningen og produktionen af de enkelte aligner stages har temmelig store variabler. Et fællestræk er dog, at de fleste producenter af clear aligners, benytter sig af arbejdskraft uden nogen form for klinisk baggrund. Det betyder, at de mindste producenter typisk ikke arbejder efter nogen former for protokoller for deres behandlings-setups overhovedet. Det ser muligvis godt ud på skærmen, men man skal krydse fingre for, at behandlingen ender succesfuldt. Her er det væsentligt at huske på, at ansvaret for behandlingen i sidste ende påhviler den behandlende tandlæge.
Smile Direct Club og lignende konceptbutikker, er begyndt at reklamere for betydeligt billigere behandlingsomkostninger overfor patienterne. Indtil videre i udlandet, men også i Europa begynder lignende koncepter at dukke op. Ved at fjerne så meget tandlægetid som muligt (hvis ikke al klinisk tid), reduceres omkostningerne maksimalt. I disse butikker udfører en medarbejder en IO-scanning eller lader patienten selv tage et aftryk derhjemme….. (Overvej lige hvor vanskeligt det er for os at tage et perfekt fuldkæbeaftryk i den sammenhæng). Patienten tager selv kliniske fotos med en telefon, hvorefter en sælger præsenterer patienten for et digitalt setup. Hvis patienten accepterer behandling, iværksættes denne uden anden klinisk support end video og foto konsultationer. I nogle tilfælde helt uden supervision af en tandlæge.
MYTE 5
Diagnostik er ikke vigtig, fordi alignerne bevæger tænderne i hht. den digitale plan.
Clear aligners er et værktøj på lige fod med brackets og wirer. Behandling med clear aligners bør derfor betragtes som en del af tandlægens værktøjskasse i forbindelse med ortodontiske behandlinger. Det er fortsat yderst vigtigt, at tandlæger, der anvender clear aligners, har en dyb forståelse for korrekt ortodontisk diagnostik og behandlingsplanlægning. Der er i princippet ingen forskel på at behandle en patient ortodontisk med fast apparatur eller clear aligners. Det er vigtigt at kunne skelne mellem patienter, der er bedre egnet til behandling med fast apparatur frem for clear aligners.
Jeg tror ikke på, at der er noget område indenfor odontologien, hvor vi kan læne os op ad én form for behandling til at løse alle problemer. Ville du kunne anvende porcelæn og kun porcelæn til alle behandlinger i din praksis? Jeg forventer egentlig, at du er enig med mig i, at en sådan tilgang til vores fag ville medføre betydelig fejl- og overbehandling. På samme måde bør vi også anskue ortodontien. Clear aligners kan med stor succes anvendes til nogle behandlinger. Andre behandlinger kræver andre former for ortodontisk apparatur, for at opnå et succesfuldt resultat.
MYTE 6
Mængden af IPR, hvor og hvornår den skal udføres, dikteres udelukkende af alignerfirmaets digitale setup.
Dette er en af de store fejl i behandling med clear aligners og formodentligt en af de primære årsager til at mange aligner behandlinger ikke “tracker” som planlagt. Nogle approximale kollisioner opfanges ikke af alignersystemernes algoritmer. Det betyder, at tænderne kan blive “fanget” af hårde kontaktpunkter og stoppe med at følge den planlagte bevægelse. Over tid vil det displacere alginerne og forværre alignerens evne til at slutte tæt omkring alle tænder, hvorved der opstår yderligere “tracking issues”.
Nogle digitale kollisioner opfanges af allignersystemerne, hvorefter systemet planlægger IPR, også selvom der ved en mere hensigtsmæssig behandlingssekvens, slet ikke er behov for IPR - måske enda tværtimod. Algoritmerne tager ikke hensyn til tandmorfologi, eller nogen form for æstetik, når der planlægges IPR, hvilket igen kræver, at man er omhyggelig i kontrollen af den planlagte IPR.
Omfanget af IPR, der foreslås af et alignersystem, afhænger ofte af, at de foreskrevne bevægelser nås 100%. Med det mener jeg, at der kan være planlagt 5 mm ekspansion - men hvis kun 2 mm ekspansion reelt opnås, vil det betyde et behov for additional aligners, som følge af, at tænderne ikke tracker. Systemet vil da typisk foreslå yderligere IPR for at nå det endelige behandlingsmål.
Ud fra et klinisk aspekt, er det derfor vigtigt at kontrollere, at der ikke er nogen hårde approximale kontakter når patienten kommer til kontrol, inden udlevering af yderligere aligners. Hvis der registreres hårde kontaktpunkter, bør de planlagte bevægelser kontrolleres og sammenholdes med de kliniske fund. Dette kan medføre behov for en let approximal beslibning uanset hvad der er planlagt i din behandlingsplan.
Vi har gennem årene set adskillige behandlingsplaner fra alignerproducenterne, hvor der umiddelbart er planlagt omfattende IPR i cases hvor enhver form for IPR ville være problematisk for det endelige behandlingsresultat. Vi har set behandlingsforslag med omfattende IPR i underkæber på klasse II patienter, som ville have medført markant forværring af horisontale overbid. Ligeledes har vi set hvordan der er blevet foreslået store mængder IPR i både over- og underkæbe på patienter, der ville få kompromitteret både æstetik og funktion hvis planerne var blevet fulgt.
MYTE 7
Tandlæger forventer, at behandling med clear aligners kræver 2-3 refinements /additional aligners.
Da vi startede med at behandle patienter med clear aligners i 2008, var det normalt at skulle gennem mindst 2-3x additional aligners for at opnå et tilfredsstillende behandlingsresultat.
I løbet af de sidste års teknologiske fremskridt, kombineret med den kraftigt forbedrede viden om behandlingsplanlægning, erfaring med korrekt case selektion og en grundig forståelse af biomekanik i tilknytning til clear aligners. Er vi i dag nået til et punkt hvor vi kan forvente, at flertallet af clear aligner behandlinger kan gennemføres uden behov for additional aligners. Afhængig af case selektion kan der dog stadig forventes et behov for additional aligners i op til 30-40% af alle behandlinger.
Når vi hjælper tandlæger med at udforme deres behandlingsplaner og gennemføre deres behandlinger med clear aligners, ligger behovet for additional aligners typisk på ca. 10% af alle cases.
Opsummering:
Der kræves en korrekt diagnostik og behandlingsplanlægning for at kunne opnå en effektiv og forudsigelig alignerbehandling. En korrekt behandlingsplan kræver omfattende viden om biomekanik, den korrekte “staging” af bevægelser, typen, placeringen og størrelsen på attachments i fht. de ønskede bevægelser, viden om overkorrektioner, der evt. kræves til forskellige formål, samt en realistisk forståelse af hvilke bevægelser, der kan opnås. Dette kræver viden som følge af masser af uddannelse, træning og praktisk erfaring.
Som med al anden behandlingsplanlægning, er det vigtigt, at starte med slutningen. Vi skal først finde ud af hvad vi vil opnå og derfra arbejde os baglæns, til vi har et komplet overblik over den ideelle behandlingsplan. Brug farmor metoden til at vurdere om det er en optimal behandling (ville jeg udføre behandlingen hvis det var på min farmor, mor, datter, etc) Herfra bevæger vi os forlæns gennem planen og kontrollerer derved realismen i vores plan. Det tager tid, men er ekstremt vigtigt når vi arbejder med ortodonti. Det er trods alt stort set altid at betragte som en “full case”.
Når alt dette så er sagt, er det fantastisk spændende og givende at arbejde med clear aligners. Clear aligners giver os mulighed for at udføre ortodontisk behandling på mange patienter, der tidligere har afvist behandling med fuldt fast apparatur. Vi kan udføre langt mindre invasive behandlinger og opnå mere funktionelt stabile resultater, end hvis vi var begrænset til udelukkende at arbejde med restorative løsninger.
Der er en voksende efterspørgsel blandt patienterne, for hvem det giver perfekt mening at forfølge et smukt smil med en minimal invasiv behandling. Instinktivt giver det mening, at denne form for løsning er mere langtidsholdbar end alternativerne uden ortodonti.
Har du spørgsmål eller ønsker du hjælp til en eller flere clear aligner cases, er du altid velkommen til at kontakte mig. Ligesom du kan læse mere på: www.smiledesign.dk
Mange venlige hilsner
Tandlæge
Helle Hatt
T: +41 79 174 30 03
Comentarios